Formulaire de saisine du référent déontologue Cette saisine est strictement confidentielle. les informations ci-dessous serviront au référent déontologue pour vous identifier et vous contacter. Votre collectivité ne sera pas informée de votre saisine. « * » indique les champs obligatoires Étape 1 sur 2 50% Identification de l'agentNom Prénom(obligatoire)* M.Mme Civilité Prénom Nom Adresse personnelleVeuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.TéléphoneE-mail(obligatoire)* Situation administrativeSituation(obligatoire)* Titulaire Stagiaire Contractuel de droit public Contractuel de droit privé Grade(obligatoire)* Catégorie(obligatoire)* A B C Emploi / Poste occupé(obligatoire)* Temps de travail(obligatoire)* Temps complet Temps non complet Temps partiel Préciser le nombre d'heures hebdomadairesPréciser la quotitéCollectivité / Etablissement(obligatoire)* Position administrative(obligatoire)*(activité, disponibilité, détachement, congé parental) Congé maladie(obligatoire)* Oui Non SaisineObjet(obligatoire)* Cumul d’activités Départ vers le privé Droits et obligations des fonctionnaires Conflits d’intérêt Autre Préciser (droits et obligations des fonctionnaires) Description de la demande(obligatoire)*Expliquer de manière claire et précise les raisons de votre saisineRésumé de la réponse de ma collectivité(dans le cas où elle aurait été saisie en amont de la question)Documents à joindreMerci de joindre à la présente saisine :• Votre fiche de poste(obligatoire)*Taille max. des fichiers : 2 MB.• Votre dernier arrêté individuel ou contrat de travail(obligatoire)*Taille max. des fichiers : 2 MB.• Le cas échéant, tout document relatif à votre situation ou projetExemples : statuts ou projets de statuts de votre entreprise, extrait Kbis… et toute autre information pouvant éclairer le collège de référents déontologues au sujet de votre demande et de votre situation. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 10 MB. Certifie sur l'honneur(obligatoire)* Je soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis(obligatoire)*Date(obligatoire)* JJ slash MM slash AAAA Données personnelles(obligatoire)* J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant 1 an et après cette période, elles seront supprimées automatiquement.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.