Formulaire de saisine du référent laïcité Cette saisine est strictement confidentielle. Les informations ci-dessous serviront au référent laïcité pour vous identifier et pour vous contacter. Votre collectivité ne sera pas informée de votre saisine. « * » indique les champs obligatoires Étape 1 sur 2 50% Identification de l'agentNom Prénom(obligatoire)* M.Mme Civilité Prénom Nom Adresse personnelleVeuillez commencer à saisir l’adresse puis sélectionnez une proposition d’autocomplétion correspondante.TéléphoneE-mail(obligatoire)* Contactez-vous le référent laïcité en tant que chef de service ?(obligatoire)* Oui Non Si oui : joindre tout document justifiant que vous exercez des fonctions impliquant l’encadrement d’agents ou la responsabilité d’un service (voir en page 2 du formulaire)Situation administrativeSituation(obligatoire)* Titulaire Stagiaire Contractuel Grade(obligatoire)* Catégorie(obligatoire)* A B C Emploi / Poste occupé(obligatoire)* Temps de travail(obligatoire)* Temps complet Temps non complet Temps partiel Préciser le nombre d'heures hebdomadairesPréciser la quotitéCollectivité / Etablissement(obligatoire)* SaisineObjet(obligatoire)* Question relative au respect du principe de laïcité qui concerne ma situation personnelle Question relative au respect du principe de laïcité de mon service (je saisis en tant que chef de service) Difficulté dans l’application du principe de laïcité entre un agent de mon service et un ou plusieurs usager(s) Question d’ordre général en lien avec mes fonctions relatives au respect du principe de laïcité Description de la demande(obligatoire)*Expliquer de manière claire et précise les raisons de votre saisineDocuments à joindreMerci de joindre à la présente saisine :• Votre fiche de poste(obligatoire)*Taille max. des fichiers : 2 MB.• Votre dernier arrêté individuel ou contrat de travail(obligatoire)*Taille max. des fichiers : 2 MB.• Si vous sollicitez le référent laïcité en tant que chef de service : tout document justifiant que vous exercez des fonctions impliquant l'encadrement d'agents ou la responsabilité d'un service(organigramme, fiche de poste…) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 10 MB. • Tout autre document ou information pouvant éclairer le référent laïcité au sujet de votre demande et de votre situation Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 10 MB. Certifie sur l'honneur(obligatoire)* Je soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis(obligatoire)*Date(obligatoire)* JJ slash MM slash AAAA Données personnelles(obligatoire)* J’accepte la politique de confidentialité.En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l’objet d’un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus. Les données seront conservées pendant 1 an et après cette période, elles seront supprimées automatiquement.PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.